L'assurance maladie sociale en Suisse (assurance obligatoire des soins) est organisée par la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie^[1] ou LAMal. Elle prévoit que chaque citoyen est obligatoirement assuré contre les risques liés à la maladie et aux accidents. L'assurance-maladie privée est organisée par une autre loi fédérale.

Historique

Elle est entrée en vigueur le 1^er janvier 1996 en remplaçant la LAMa de 1912. La révolution de cette loi a été d’introduire un caractère obligatoire à l’assurance de base en cas de maladie ou accident en Suisse.

• Le 26 octobre 1890 le peuple et les cantons acceptent l'article 34bis de la constitution fédérale chargeant la Confédération Helvétique de régler, par voie législative, l'assurance sociale en cas d'accident et de maladie.
• Adoptée par le Parlement le 5 octobre 1899, la "loi fédérale sur l'assurance en cas de maladie et d'accidents incluant l'assurance militaire", dite "Lex Forrer", fut rejetée par le peuple le 20 mai 1900.
• Le 13 juin 1911, le Parlement adopta la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMA), adoption qui fut confirmée par le peuple le 4 février 1912.
• En vigueur depuis 1914, la LAMA n'a été modifiée que par une seule révision partielle importante, en 1964, et ce même si des commissions d'experts examinèrent en 1921, en 1947 et en 1952 des projets de révision.
• Dès la fin des années soixante pourtant, les tentatives de révision se succédèrent mais elles se soldèrent toutes par un échec, le dernier étant le refus de la loi sur l'assurance-maladie et maternité (LAMM), mise sous toit par le Parlement le 20 mars 1987 et rejetée par le peuple le 6 décembre 1987.
• Les lacunes du système institué par la LAMA étaient de plus en plus patentes et, avec le recul, on s'aperçoit que presque toutes les possibilités de réforme ont été envisagées, certaines d'entre elles ayant même fait l'objet d'une décision du Parlement. Mais à l'opposé, on est frappé par l'impossibilité ou encore l'incapacité de mettre en œuvre la moindre des réformes, pourtant urgentes, qui avait été proposée. Après l'échec, devant le peuple, de la dernière tentative de révision acceptée par le Parlement, la LAMM du 20 mars 1987, le Gouvernement avait donné mandat à quatre experts de présenter des propositions de réforme. Il a ensuite adopté quelques principes directeurs et institué une commission d'experts dont les travaux ont servi de base au projet de loi qu'il a présenté le 6 novembre 1991. Après l'avoir amendée sur certains points, le Parlement a adopté la loi fédérale sur l'assurance-maladie le 18 mars 1994.
• La loi a abrogé et remplacé la LAMA; elle est entrée en vigueur le 1^er janvier 1996 après que le Gouvernement a dû la soumettre au vote populaire, le 4 décembre 1994, à la suite de l'aboutissement d'un référendum lancé par quatre mouvements différents.

Organisation

Il existe en Suisse plusieurs dizaines de caisses d'assurance maladie qui sont toutes des sociétés privées. Il n'existe pas en Suisse de caisse maladie étatique.
Une initiative populaire « Pour une caisse maladie unique et sociale » proposant le passage à un système de caisse maladie unique avec primes fixées selon le revenu a été rejetée le 11 mars 2007 par plus de 71 % des voix. Une deuxième initiative populaire fédérale intitulées «Pour une caisse publique d'assurance maladie» a été lancée le 1^er février 2011, avec échéance au 1^er août 2012.

Catalogue des prestations

La LAMal rembourse les prestations détaillées aux articles 25 à 31 de la loi. Concernant les médicaments, il existe une liste des spécialités régulièrement mise à jour qui définit les médicaments pris en charge dans le cadre de cette assurance obligatoire.

Le financement

1. Par les cotisations des membres
   • Les cotisations sont indépendantes du revenu et de l'état de santé de l'assuré.
   • Il y a deux catégories d'âge : enfants 0-18 ans et adultes.
   • Les assurés de faible revenu peuvent obtenir des subsides ; la loi fédérale oblige les cantons à prévoir des subsides mais leur montant et leurs critères d'attribution sont en grande partie de compétence cantonale.
   • Des contrats avec des franchises de 300.- (minimum obligatoire) à 2500.- (0.- à 600.- pour les enfants) peuvent être conclus.
   • Les assurés peuvent bénéficier d'un rabais de prime s'ils optent pour une assurance limitant le choix des fournisseurs de prestations (par ex. « médecin de famille », « HMO »).
   • Le principe étant celui de la concurrence, les assurés ont la liberté de changer de caisse à chaque fin d'année, sans subir de baisse de prestation.
2. Par des versements entre caisses pour compenser les « mauvais risques » (deux critères sont utilisés : le sexe et l’âge).

Caisses maladie et comparatif de primes d'assurance

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Tous les assurés en Suisse ne paient pas la même prime d'assurance, bien que les prestations soient exactement les mêmes pour chaque assuré. Les rôles principaux des caisses maladie sont de vérifier les factures des prestataires de santé et de les payer. La prime peut varier en fonction :

• Du lieu de résidence. Les primes des assurés vivants dans les grandes villes et de leurs agglomérations sont plus élevées que les assurés vivant dans les villages et campagne.

• De l'âge de l'assuré (0-18 ans, adulte ). Certaines caisses offrent des primes différentes pour les 19 - 25 ans.

• De la franchise que l'assuré choisit (enfant jusqu'à 18 ans révolus, de 0 à 600 et adulte, de 300 à 2500 francs suisses). Plus l'assuré choisi une franchise élevée, plus sa prime sera réduite.

• du libre choix du médecin. L'assuré peut choisir n'importe quel spécialiste dès le départ ou devoir consulter un médecin de référence. (Sauf cas d'urgence)

L'assuré peut choisir librement sa caisse maladie, parmi les nombreuses caisses maladies en Suisse. Les caisses maladie ont l'obligation d'accepter le nouvel assuré (Art. 4 de la LAMAL)^[2], quels que soient son état de santé et son âge.

L’assuré peut, moyennant un préavis de trois mois, changer d’assureur pour la fin d’un semestre d’une année civile.

Lors de la communication de la nouvelle prime, il peut changer d’assureur pour la fin du mois qui précède le début de la validité de la nouvelle prime, moyennant un préavis d’un mois. L’assureur doit annoncer à chaque assuré les nouvelles primes approuvées par l’Office fédéral de la santé publique (office) au moins deux mois à l’avance et signaler à l’assuré qu’il a le droit de changer d’assureur. (Art 7 de la LAMAL)^[3]

En règle générale le montant des primes d'assurance changent le 1er janvier de chaque année. Dans ce cas, les assurances maladie communiquent à leurs assurés au mois d'octobre le montant de leur nouvelle prime d'assurance à compter du 1er janvier. L'assuré, s'il veut changer de caisse maladie, doit donc faire parvenir au plus tard le 30 novembre à sa caisse maladie sa résiliation d'assurance avec la preuve qu'il est assuré dans une autre assurance. Tout deux ont l'obligation d'accepter la requête. Il est conseillé, lorsque l'on veut s'affilier à une nouvelle caisse maladie, de le faire par lettre recommandée, et que la nouvelle caisse maladie reçoive la demande au plus tard le 30 novembre, car il est arrivé que certaines caisses maladies rechignent à traiter les mauvais risques, en prétextant n'avoir pas reçu la demande d'affiliation ou alors après le délai prévu par la loi.

Pour faciliter le choix de leurs futures caisses maladie et comparer les primes d'assurance des caisses maladie, le Département fédéral de l'intérieur a mis à disposition des assurés un comparatif d'assurance sous la forme d'un site internet (www.priminfo.ch)^[4]. Contrairement à d'autres sites de comparatifs d'assurances qui filtrent les demandes d'offres pour les assureurs selon l’âge, la franchise, le canton, et dissimulent parfois de meilleures offres à des clients estimés à risques, le site du département fédéral de l'intérieur est garanti neutre et transparent^[5].

À noter que l'assuré peut résilier son assurance maladie obligatoire auprès de la caisse maladie, mais conserver ses assurances complémentaires (non obligatoires) dans son ancienne caisse maladie. En résiliant ses assurances complémentaires qui offrent des prestations supérieures à l'assurance de base (chambre privée, médecine dite alternative, telle que médecine chinoise, homéopathie, etc.) l'assuré risque de ne plus pouvoir retrouver ce type d'assurance complémentaire auprès d'une autre caisse maladie, car celles-ci sont sujettes à l'acceptation des caisses maladie qui regardent l'état de santé de l'assuré.

Les remboursements

Les prestations comprises dans le catalogue de prestations sont remboursées à hauteur de 90 % une fois la franchise choisie par l'assuré atteinte. La quote-part de 10 % à charge de l'assuré ne peut dépasser 700 CHF par an. Au-delà, le remboursement est de 100 %.

Quelques exemples de remboursement:

• Si un assuré a une franchise de 1000 CHF et a dépensé 800 Frs de frais médicaux dans l'année, l'assuré sera remboursé 0 CHF (les frais ne dépassent pas les 1000 Frs de franchise).
• Si un assuré a une franchise de 1000 CHF et a dépensé 1500 Frs de frais médicaux dans l'année, l'assuré sera remboursé 450 CHF (90 % des 500 Frs qui dépassent les 1000 Frs de franchise).
• Si un assuré a une franchise de 1000 CHF et a dépensé 15000 Frs de frais médicaux dans l'année, l'assuré sera remboursé 13'300 CHF (90 % des premiers 7000 Frs qui dépassent les 1000 Frs de franchise, puis 100 %).

Au titre de la LAMal, les assureurs privés paient près d'un tiers des coûts effectifs de la santé, les assurés un deuxième tiers ( respectivement 35,3 % et 30,8 % en 2006^[6]).

Il est possible de s'assurer pour les frais de santé non couverts par le catalogue des prestations de la Lamal en contractant une assurance santé complémentaire. Les primes des complémentaires sont fixées librement par les assurances maladies et varient en fonction de l'âge et de l'état de santé de l'assuré.

Critiques sur le système d'assurances privées suisse

De plus en plus le système suisse d'assurance maladie est critiqué par de nombreux partis politiques, qu'ils se situent à gauche ou à droite de l'échiquier politique. Le reproche principal est le manque de transparence dans les comptes des caisses maladies et le soupçon que ces organismes privés contournent la loi en faisant la chasse aux "bons risques", c'est-à-dire aux populations les moins en besoin de soins coûteux. Alors que la loi oblige le remboursement de prestations définies par la LAMal, de plus en plus d'associations constatent qu'elle laisse trop de marge aux manœuvres dilatoires : franchises élevées, comptabilité opaques et non-séparation des "complémentaires" et prestations de bases, stratégies de marketing onéreuses entraînant des frais publicitaires reportés sur le primes^[7]. Plusieurs associations de consommateurs (Fédération romande des consommateurs, etc.), de médecins (FMH) et partis politiques (PS, etc.) proposent des initiatives populaires pour d'une part créer une Caisse publique unique et, d'autre part et de manière non exclusive, exiger une transparence des coûts des caisses et une séparation des comptes entre complémentaires et prestations de bases obligatoires. Le lobbying des compagnies d'assurances maladies privées au sein des parlements fédéraux est régulièrement dénoncé mais les informations sur les conflit d'intérêts en médecine des élus suisses relèvent souvent du secret le plus absolu. Le regroupement des compagnies privées d'assurance "Santé Suisse" exerce des pressions considérables et par tous les canaux possibles (médias, partis politiques, etc.) pour qu'aucune de leur prérogative ne soit touchée. Pierre-Yves Maillard, ministre cantonal (Vaud) de la santé et ancien parlementaire fédéral, atteste que : les membres d'une commission (parlementaire fédérale) ont une influence quasi totale sur le groupe de parlementaires. (...) On recrute donc des parlementaires des partis bourgeois (de droite) membres des commissions spécialisées pour composer les conseils d'administration des caisses maladies. (...) Il y a un vrai réseau d'influence économique sur la politique dans le domaine de la santé et malheureusement cette tendance s'accentue. Elle va dans la direction d'un caractère toujours plus commercial des assureurs maladie et vers un poids politique toujours plus fort auprès des parlements fédéraux.^[8]

Voir aussi

Articles connexes

• Santé en Suisse
• Liste des assureurs-maladie admis Suisse
• Initiative populaire « Pour une caisse maladie unique et sociale »

Liens externes

• La LAMal dans le recueil systématique de la législation fédérale
• L’OAMal qui est l’ordonnance fixant les modalités d’applications de cette loi
• Reportage « Assurance maladie : des comptes à régler » de l'émission Temps présent de la TSR

Notes et références

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