Un accouchement par césarienne

Une césarienne est une intervention chirurgicale visant à extraire un enfant de l'utérus maternel par incision de la paroi utérine.

Le mot « césarienne » dérive du latin caesar qui veut dire enfant né par incision, (du verbe caedere : couper, inciser) d'où viendrait le surnom (cognomen) porté par Jules César (qu'il a hérité d'un de ses ancêtres qui, lui, serait né par césarienne^{[réf. nécessaire]}).

Historique

Dessin de la pratique d'une césarienne réussie en Ouganda en 1879

La césarienne est une opération fréquemment pratiquée depuis des temps immémoriaux, mais principalement sur la femme tout juste décédée. La première opération connue et réussie en occident l'a été sur une femme vivante en l'an 1500 : cette année-là, Jacques Nufer, châtreur de porcs à Siegerhausen, en Thurgovie (Suisse), sollicite de la magistrature locale l'autorisation d'accoucher sa femme, Marie Alepaschin, par voie artificielle, les médecins déclarant impossible l'accouchement par la voie naturelle. Il réussit parfaitement son exploit, puisque son épouse eut plusieurs autres enfants par la suite. On pense maintenant qu'il s'agissait d'un cas de grossesse abdominale, ce qui expliquerait la bonne récupération de l'opérée.

La même opération sera tentée, parfois avec succès, au cours du XVI^e siècle et plus tard les chirurgiens Ambroise Paré, puis François Mauriceau s'élèveront contre cette pratique. Même durant la première moitié du XIX^e siècle, cinq opérées sur six y laissaient la vie, généralement pour cause de péritonite (infection abdominale).

Il faudra attendre 1880 et les progrès de l'asepsie et de l'anesthésie pour que la tendance se renverse complètement. La césarienne dite haute, appelée ainsi en raison du point d'incision sur l'utérus, devient alors courante, mais reste dangereuse. À partir de 1920, la césarienne basse en fait une intervention moins risquée. Et si la technique est relativement au point au début du XX^e siècle, le lourd tribut maternel ne s'améliore qu'avec l'avènement des antibiotiques entre les deux guerres.

De nos jours, il s'agit d'une technique maîtrisée où la morbidité maternelle (complications maternelles) est réduite au minimum, et pour laquelle les indications sont bien codifiées par la profession (CNGOF).

Les taux de césarienne augmentent depuis 20 ans dans la majorité des pays industrialisés où la technique opératoire est parfaitement maîtrisée, ce qui correspond à la prise en compte des risques obstétricaux par les professionnels de santé.

Il n'existe pas de « taux idéal » de césarienne actuellement. Le taux de césarienne dans un pays donné dépend du niveau d'« acceptation » du risque obstétrical par la population dans lequel il est analysé.

Toutefois l'Organisation mondiale de la santé (OMS) établit un taux optimal de césariennes entre 5 % et 15 % : « En proportion des naissances dans la population, le taux de césariennes doit être compris entre 5 % et 15 % — car un taux inférieur à 5 %, indiquerait que certaines femmes avec des complications sévères ne recevraient pas le niveau de soins adéquat »^[1]. De nombreux pays dépassent ces chiffres^[2]. Au-delà de 15 %, le recours à la césarienne est jugé comme abusif et aurait un impact plus négatif que positif, si l’on considère les risques de cette opération^[3]. Les experts s'accordent aujourd'hui à considérer des taux de césarienne supérieurs à 25 % comme anormaux.

Techniques

Bien qu'on ait décrit une césarienne « vaginale » avec incision de l'utérus par voie vaginale et naissance par la vulve, seule la technique « abdominale » permet de s'affranchir de l'obstacle constitué par le bassin osseux.

L'anesthésie utilisée pour une césarienne est le plus souvent la rachianesthésie ou encore l'anesthésie péridurale, ce qui permet à la mère de « vivre » la naissance de son enfant et réduit les risques anesthésiques, tant pour elle que pour son enfant.

Technique de Starck

Dans la technique de Starck (de plus en plus utilisée), l'incision (dite incision de Pfannenstiel) est horizontale, sus-pubienne, d'environ 10 cm de long (à adapter selon le poids estimé du fœtus), jusqu'au plan aponévrotique.

Après séparation aux doigts de tous les plans anatomiques rencontrés, l'utérus et son feuillet péritonéal sont incisés au bistouri (hystérotomie), l'ouverture étant élargie aux doigts.

L'extraction de l'enfant se fait par pression sur le fond utérin, en guidant la sortie de la présentation avec une main.

Après extraction du placenta et des membranes, l'utérus est suturé en un seul plan grâce à un surjet de fil résorbable. Après vérification de routine des organes génitaux internes, seul est suturé le plan aponévrotique (qui donne sa solidité à la paroi) par un surjet de fil résorbable. Quelques agrafes ou quelques fils viennent rapprocher la peau.

Cette technique, moderne, rapide (moins de 1 min 30 pour l'extraction de l'enfant et moins de 25 min pour la totalité de l'intervention) a permis de limiter les complications post-opératoires à leur minimum, et permet une sortie rapide de la maternité.

Autres techniques

Il existe de nombreuses autres techniques de césarienne. Voici les recommandations actuelles du Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français basée sur les Niveaux de Preuve (NP) :

En ce qui concerne la technique chirurgicale, la solidité pariétale est meilleure en cas d'incision transversale (NP2). L'ouverture des différents plans selon la technique de Joël-Cohen réduit la durée d'extraction fœtale (NP2). Lors d'une l'hystérotomie transversale, l'ouverture digitale et l'ouverture aux ciseaux présentent des risques d'extension latérale involontaire équivalents (NP 2). Après clampage du cordon ombilical, l'injection unique d'une dose d'antibiotiques diminue le risque de complications infectieuses maternelles post-opératoires (NP1). La délivrance spontanée (non manuelle) du placenta (après injection intraveineuse d'ocytociques) minimise les pertes sanguines per-opératoires et diminue le risque d'endométrite post-opératoire (NP 3). L'extériorisation utérine au moment de la fermeture de l'hystérotomie n'a pas d'avantage ou d'inconvénient démontré (NP 3). La suture utérine par surjet en un plan n'augmente pas le risque d'endométrite (NP2) ou de déhiscence utérine ultérieure (NP 3). L'absence de fermeture des feuillets péritonéaux (viscéral et pariétal) est associée à une réduction de la morbidité post-opératoire précoce (douleur et recours aux antibiotiques) (NP1).

L'ensemble de ces avantages est rassemblé dans la technique de Misgav-Ladach. De plus, comparée à la technique classique de Pfannenstiel, celle-ci réduit significativement les pertes sanguines per-opératoires (NP2).

Césariennes "pour convenance personnelle"

L'évolution actuelle de la relation médecin-patient s'engage vers un processus d'échanges où la patiente devient un acteur essentiel du choix, une fois qu'elle aurait été dûment et entièrement informée par l'obstétricien.

Cette constatation ne doit pas conduire à respecter sans discussion certains choix irrationnels (sans preuve de bénéfice). La demande de césarienne n'est en effet souvent que l'expression implicite d'une peur de l'accouchement. L'acceptation d'une césarienne de convenance personnelle devrait avoir été précédée, outre le devoir d'information, d'un effort de compréhension de la demande, puis d'orientation du choix, voire de persuasion^[4].

Bibliographie

• Césariennes : questions, effets, enjeux, ODENT Michel, Collection Champ d'Idées, Ed. Le Souffle d'Or, 2005.

Références

Voir aussi

• Accouchement
• Dystocie des épaules

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