Complémentaire santé est le terme employé pour décrire les garanties proposées par un organisme assureur pour compléter les prestations versées par la Sécurité sociale en matière de frais de santé.

Objet

Les garanties complémentaires santé interviennent pour tous les frais liés à la santé faisant l’objet d’une intervention de la Sécurité sociale : consultations de médecins, médicaments prescrits, analyses médicales, hospitalisation, maternité, frais optiques, frais dentaires, appareillage, prévention. Dans le langage populaire, les assurés parlent de Mutuelle, associant l'organisme gestionnaire des complémentaires santé le plus connu avec les garanties offertes.

Fonctionnement

Remboursement des frais de santé

La complémentaire santé prend en charge tout ou partie de ce qu’on appelle le Ticket modérateur. Ce terme désigne la différence entre le tarif de base (ou tarif conventionné) de la Sécurité sociale, et le remboursement qu’elle effectue. Ce taux de remboursement varie en fonction des actes et médicaments, de la santé de l’assuré, du respect ou non du passage par le médecin traitant.

Exemple : le tarif d’une visite à un médecin généraliste conventionné en secteur 1 est de 22 €. Le taux de remboursement prévu par la Sécurité sociale est de 70 % de cette somme, soit 15,40 €. On soustrait de ce total 1 € au titre de la participation forfaitaire (voir réforme de l'assurance maladie). La différence entre le tarif et le remboursement de la Sécurité sociale est de 22 € - 15,40 € - 1 €. C’est ce qu’on appelle le ticket modérateur. Il est égal, dans ce cas, à 7,60 € dont 1 € de participation forfaitaire.

À noter : les dépassements d’honoraires des professionnels de santé ne sont jamais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire mais peuvent l’être par la complémentaire santé

Les remboursements prévus par la complémentaire santé sont donc, d’une manière générale, exprimés en pourcentage du tarif de base de la Sécurité Sociale^[1].

Si l’on reprend l’exemple de la visite chez le médecin, la complémentaire santé annoncera un remboursement de 100 %. Cela sous entend 100 % du tarif de base de la Sécurité Sociale soit 22 € - 1 € de participation forfaitaire et donc, dans ce cas, une prise en charge totale du ticket modérateur.

Pour certains soins et notamment pour l’optique et le dentaire, la complémentaire santé souvent fait référence à des forfaits. Les différents niveaux de remboursement de la complémentaire santé sont précisés dans le contrat.

Le contrat dit « responsable »

Depuis la réforme de l’assurance maladie de 2004, la plupart des contrats de complémentaire santé sont « responsables », ce qui signifie qu’ils remboursent, comme l’assurance maladie obligatoire, en fonction de la situation du patient : dans ou hors parcours de soins coordonnés.

Dans le parcours de soins, les contrats responsables doivent rembourser :

• au moins 30 % du tarif opposable pour les consultations du médecin traitant et du médecin correspondant ;
• au moins 30 % des médicaments à vignette blanche remboursés à 65 % par l’assurance maladie obligatoire ;
• au moins 35 % du tarif servant de base aux remboursements de l’assurance maladie obligatoire pour les analyses et actes de laboratoire.

Hors du parcours de soins, les contrats responsables ont interdiction de rembourser :

• la partie correspondant à la baisse du remboursement de l’assurance maladie obligatoire pour non-respect du parcours de soins, soit une majoration de 20 % du ticket modérateur dans la limite de 5 € par acte pour ceux supérieurs à 25 €,
• un forfait plafonné à 8 € (règle générale) sur les dépassements d’honoraires sur les actes cliniques et techniques des spécialistes consultés.

Dans tous les cas, les contrats responsables ne prennent pas en charge le forfait d’1 € sur les consultations, les actes de médecins et les actes de biologie.

De la même manière, ils ne remboursent pas les trois nouvelles franchises médicales mises en place depuis le 1^er janvier 2008 :

1. 0,5 € par boîte de médicaments,
2. 0,5 € par acte paramédical à l’exception de ceux pratiqués au cours d’une hospitalisation,
3. 2 € par recours au transport sanitaire, à l’exception des transports d’urgence).

Ces franchises s’ajoutent à la participation forfaitaire d’1 €.

Les contrats responsables peuvent prendre en charge la participation forfaitaire de 18 € mise en place en septembre 2006 pour les actes dont le tarif est supérieur ou égal à 91 € ou la cotation supérieure à 50 (ex : échographie dopler du cœur, appendictomie par celioscopie).

Enfin, les contrats responsables doivent prendre en charge 100 % du ticket modérateur de deux prestations de prévention à choisir sur la liste établie par le ministère de la Santé^[2].

Le contrat complémentaire santé

Il existe deux façons d’être assuré par une complémentaire santé. Il est possible de souscrire à une complémentaire santé individuelle. Dans ce cas, le tarif est calculé en fonction des garanties choisies par le souscripteur. Celui-ci paye intégralement sa cotisation. On parle alors de contrat individuel.

Il est également possible d’être couvert par une complémentaire santé dans son entreprise. Dans ce cas le tarif est également calculé en fonction des garanties choisies, et sur la classification des salariés (Cadres, Non Cadres). Mais l’employeur prend en charge une partie des cotisations, généralement 50 %. On parle alors de contrat collectif. Celui-ci est assorti d’exonérations sociales pour l’employeur – ce qui constitue une incitation à sa mise en place - et d'exonérations fiscales pour les salariés.

La sur-complémentaire

Sous certaines conditions, il est possible de souscrire un second contrat venant compléter les prestations proposées soit par le contrat collectif proposé par son propre employeur, soit celui de l'employeur du conjoint. Cette sur-complémentaire est également parfois proposée dans le cadre du contrat collectif en option.

L'obligation annuelle de négocier

Depuis le 1^er janvier 2000, dans les entreprises disposant d'une représentation syndicale, l'employeur doit chaque année engager une négociation sur le régime de prévoyance santé. Cette obligation n'a pas lieu d'être si les salariés sont couverts dans le cadre d'un accord de branche ou par un accord d'entreprise.

Les organismes assureurs

Comme pour l’ensemble de la protection sociale complémentaire (prévoyance, santé et retraite), les garanties complémentaires santé peuvent être proposées par une institution de prévoyance, une mutuelle, une société d’assurances. À noter : les institutions de prévoyance sont des organismes dédiés aux contrats collectifs négociés dans l’entreprise.

Ces trois acteurs sont désormais associés à la gestion de l’assurance maladie par le biais de l'Union nationale des organismes d'assurances maladie complémentaires (UNOCAM).

La complémentaire santé en chiffres

Selon une étude de l'IRDES, 92,8 % des Français bénéficieraient d’une couverture complémentaire santé en 2007. Sur ce chiffre et selon la DREES^[3], 59 % seraient couverts par une Mutuelle, 24 % par une compagnie d'assurances et 17 % par une institution de prévoyance. La Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) concernait en 2008 4 278 693 personnes^[4].

La répartition des dépenses de santé en France en 2008

Les dépenses de santé^[5] représentent 11 % du PIB en 2007, soit le même niveau qu'en 2006. À titre de comparaison, les États-Unis d'Amérique sont le pays le plus dépensier avec 16 % du PIB. La France se situe dans la moyenne des pays européens.

Les dépenses se répartissent de la manière suivante :

• Sécurité Sociale = 75,5 % ;
• Ménages = 9,4 % ;
• CMU et aide médicale de l'État = 1,3 % ;
• Assureurs complémentaires = 13,7 % dont 7,7 % par les Mutuelles, 3,5 % par les sociétés d'assurances et 2,5 % par les institutions de prévoyance.

Il convient de noter que la part des ménages a progressé sous l'effet des réformes. En 2004, elle était de 8,3 % et atteint 9,4 % en 2008.

L'Aide Complémentaire Santé

En France, pour les personnes dont les revenus se situent entre le plafond de la CMU complémentaire et ce même plafond majoré de 35 %, une Aide Complémentaire Santé (ACS) a été mise en place au 1er janvier 2005 (loi du 13 août 2004) pour les aider à souscrire un contrat complémentaire santé.

Les revenus pris en compte sont les mêmes que pour la CMU Complémentaire : ceux des membres de la famille, y compris les enfants et personnes à charge de moins de 25 ans vivant au foyer, correspondant aux 12 derniers mois précédant la demande .

Au 1er janvier 2012, une personne seule par exemple doit avoir des revenus annuels compris entre 7 771 euros et 10 491 euros (soit entre 648 et 874 euros mensuels). Cela représente environ deux millions de personnes en France. Mais ce dispositif est si peu connu qu'en 2011, seules 530 000 personnes éligibles en bénéficient réellement ^[6].

L'ACS, dont le montant par bénéficiaire varie de 100 à 500 € en fonction de son âge, est versée à la compagnie d'assurances, mutuelle ou institution de prévoyance désigné par le demandeur. Elle vient en déduction du montant annuel du contrat santé choisi.

Le demandeur reçoit une attestation de droit^[7].

L'aide, qui est à utiliser dans les 6 mois après la notification de la Caisse de Sécurité Sociale, est accordée pour un an, renouvelable tant que les conditions d'octroi sont remplies en complétant le formulaire S 3715a de la sécurité sociale (CERFA n°12812*02).

Voir aussi

Articles connexes

• Sécurité sociale en France
• Fédération nationale de la mutualité française
• Centre technique des institutions de prévoyance
• Couverture maladie universelle

Liens externes

• Le site de la CMU
• Le site de l'assurance maladie
• Centre Technique des Institutions de Prévoyance
• Fédération Française des Sociétés d'Assurance

Notes et références

Sources

Comptes nationaux de la santé 2008 - http://www.sante.gouv.fr/drees/seriestat/seriestat137.htm

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